Formularz Autoryzacji Karty Kredytowej - przez Fax
Prosimy wydrukowac i wypelnic ta forme, a nastepnie wyslac na nasz Fax.
Kierowca.com
Fax: (309) 276-6793
|
Chce zaplacic przez: |
|
Niniejszym autoryzuje Kierowca.com do pobrania (wpisz sume) $.............................. z mojej karty kredytowej.
| Imie i nazwisko: z karty kredytowej |
|
| Numer karty: | |
| Waznosc karty (MM/RR): | |
| Adres: na ktory przychodzi wyciag z karty kredytowej |
|
| Numer faktury: | |
| Twoj telefon: | |
| Dzisiejsza data: | |
| Wlasnoreczny podpis: taki jak na karcie kredytowej |
Komentarz: